ลงทะเบียนผู้ป่วยรายใหม่

กลับ

สำหรับผู้ป่วยรายใหม่เท่านั้น ผู้ที่เคยลงทะเบียนหรือมารับบริการแล้ว สามารถแจ้งชื่อได้เลย ไม่ต้องลงทะเบียนซ้ำ

ชื่อ-สกุล*

เลขบัตรประชาชน*

ปี พ.ศ. เกิด*

เพศ*

โทรศัพท์

ประวัติแพ้ยา

โรคประจำตัว